| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:47 - 10:36 田束山 10:45 - 12:36 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 保険証, 携帯 | | 共同装備品 | GPS, ファーストエイドキット, ツェルト |
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