| 山行目的 | 5月ハイキング | | 集合場所・時間 | 新宿9:21（小田急線）〜新松田10:43
新松田発10:55〜寄11:25着 | 行動予定
（自由記述） | 往路
11:30寄バス停ー12:45シダンゴ山山頂（ランチタイム）
復路
13:45シダンゴ山山頂ー14:15宮地山山頂ー14:55寄バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天時中止 | | 食事 |
| | 計画書の提出先・場所 | 寄休暇村管理センター0465-89-2960 | | その他 | ★新松田からは富士急湘南バス 「寄 行き」
時刻表http://www.fujikyu.co.jp/syonan/rosen_time/time03_h.html
（帰り）寄バス亭発13:40、14:40、15:40など |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
調理器具・バーナー |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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ライター |
１ |
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敷き物 |
２ |
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救急セット |
１ |
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薬 |
１ |
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