| 集合場所・時間 | もみの木台登山口の路肩に駐車 | 行動予定
（自由記述） | モミの木台 09:04 - 10:19 黒尾谷岳 08:29 - 11:34 南月山 12:10 - 13:06 黒尾谷岳 14:21 - 15:14 モミの木台 - 15:15 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 整備された登山道で危険個所は無し | | その他 | 板室健康のゆ グリーングリーン
65歳以上は200円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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