| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 焼山温泉 | 行動予定
（自由記述） | 焼山温泉5:00~昼闇山10:00~焼山温泉13:00 | | 緊急時の対応・ルート | 撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, バラクラバ, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, ゾンデ, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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