| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 中津川インターより50kmほど。
伊奈川ダムの先に10台ほど駐車できる駐車場あり。 | 行動予定
（自由記述） | ７月19日 5:00伊奈川ダムP−8:00五合目−10:00七合目−12:00越百山−13:30仙涯嶺−15:00南駒ヶ岳−15:30摺鉢窪避難小屋
７月20日 6:00摺鉢窪避難小屋ー7:30空木岳−9:00木曽殿山荘ー11:00六合目ー12:10ウサギ平−14:10
ー伊奈川ダムP
| | 緊急時の対応・ルート | 越百小屋から下山 | | 食事 | 19日 朝食・弁当 昼食・行動食（おにぎり） 夕食・らーめん、おにぎり
20日 朝食・パン 昼食・木曽殿山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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非常食 |
２ |
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ヘッドランプ |
１ |
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雨具 |
１ |
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水 |
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シェラフ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
カートリッジ |
１ |
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ガス |
１ |
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コッフェル |
１ |
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救急セット |
１ |
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