| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 各自自宅待機ピックアップ | 行動予定
（自由記述） | ■1日目
千畳敷駅 12:42 - 13:20 極楽平 13:38 - 13:45 サギダルの頭 13:48 - 15:04 宝剣岳 15:19 - 15:44 宝剣山荘 15:56
■2日目
中岳 07:12 - 07:26 (木曽駒ヶ岳) 頂上山荘 07:38 - 07:58 木曽駒ヶ岳 08:30 - 08:50 馬ノ背分岐 08:52 - 09:02 (木曽駒ヶ岳) 頂上山荘 09:13 - 09:47 宝剣山荘10:09 宝剣山荘 10:10 - 10:12 乗越浄土 10:20 - 11:12 千畳敷駅
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時はロープウェイ駅 | | 注意箇所・注意点 | 宝剣岳での滑落注意 | | 食事 | １日目昼食持参非常食2食分 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, 無線機３５１MHz, ４３０MHz, １４４MHz |
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