| 山行目的 | 独標登頂 | | 集合場所・時間 | 登山者専用駐車場：300円
ロープウェイ：往復2800円 | 行動予定
（自由記述） | 西穂高口(千石平) 09:05 - 10:15 西穂山荘 10:25 - 10:50 西穂丸山 10:55 - 12:05 西穂独標 12:25 - 13:25 西穂丸山 13:30 - 13:50 西穂山荘 14:20 - 15:20 西穂高口(千石平)
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氏名 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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