| 山行目的 | 体力作りと景観めぐり | 行動予定
（自由記述） | 8月13日
8:30菅平牧場駐車場 10:40根子岳 12:40四阿山(昼食30分）13:10-16:10 駐車場着 | | 食事 | 駐車場売店もしくはSAにて購入 | | 計画書の提出先・場所 | 駐車場にあり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 1/25,000地形図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, 車 |
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