| 山行目的 | PH | | 集合場所・時間 | 07:00 ムジナ平登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 ムジナ平登山口 - 07:15 1103m地点 - 08:05 主尾根 - 09:45 白クラの頭 - 11:05 白砂分岐 - 11:10 鳥甲山 - 11:15 白砂分岐 - 11:55 赤クラの頭 - 12:35 1672m地点 - 13:05 屋敷山鞍部 - 14:25 屋敷登山口 - 15:35 ムジナ平登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 崩落しかけの箇所あり 滑落、転倒注意 | | 食事 | 各自行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ヘルメット | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ツェルト, 細引き |
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