| 山行目的 | 大雪山のお花畑を見る | | 集合場所・時間 | 9:00ロープウェイ乗り場 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 夫婦池 - 12:00 裾合分岐 12:30 - 14:10 夫婦池 | | 計画書の提出先・場所 | ロープウェイ乗り場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | カップ, シュラフカバー, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | テルモス, EPI, クッカー, メタ, ライター, 細引き, カラビナ×２, シュリンゲ×２, お助けロープ, ロールペーパー, サブザック, レジャーシート, GPS, ファーストエイドキット, ツェルト, カメラ |
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