| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 茨城県取手市台宿 | 行動予定
（自由記述） | 8月23日 ６：３０ 東俣駐車場ー７:００三合平ー７：５０武尊避難小屋（１０分休憩）−８：１０高山平−１０：００中ノ岳（水補給１５分）−１１：００武尊山（
１５分）休憩ー１２：２０武尊避難小屋（昼食休憩３０分）ー１３：４０東俣駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 落雷あるいは豪雨の場合は武尊避難小屋に避難。 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警、JRO会員、
緊急連絡先 ０２２-２１９-９５６３ 自宅 妻 携帯090-1373-9426 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
２ |
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予備電池 |
５ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
１ |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
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ティッシュ |
１ |
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三角巾 |
１ |
手ぬぐい |
バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
上下 |
防寒着 |
１ |
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ストック |
２ |
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水筒 |
2 |
3リッター |
時計 |
１ |
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非常食 |
１ |
4食分 |
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行動食 |
１ |
８００Kcal分 |
アルコールストーブ |
１ |
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焚火台 |
１ |
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ナイフ |
１ |
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コッフェル |
１ |
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食器 |
１ |
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保温アルミシート |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
１ |
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車 |
１ |
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