| 山行目的 | 一泊二日ハイキング | | 集合場所・時間 | 扇沢 ７:３０ | 行動予定
（自由記述） | 扇沢８:００‐大沢小屋９:３０‐針ノ木峠１３:００‐針の木小屋―針の木岳１４:００‐針の木小屋１４:４０（泊）
針の木小屋７:００‐蓮華岳８:００‐針ノ木峠ー大沢小屋‐１２:００扇沢 | | 緊急時の対応・ルート | 大沢小屋で引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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