| 山行目的 | 火打山登山 往復 | | 集合場所・時間 | ８：００笹ヶ峰 火打山山頂１２：００ 笹ヶ峰１５：３０ | 行動予定
（自由記述） | ８：００笹ヶ峰 火打山山頂１２：００ 笹ヶ峰１５：３０ | | 緊急時の対応・ルート | 往復 | | 注意箇所・注意点 | 単独 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, GPS, 携帯, 時計, サングラス |
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