| 山行目的 | プチ山歩き | 行動予定
（自由記述） | 自宅650 → 757武蔵五日市駅810 → 835小峰ビジターセンター → 850城山登山口855 → 920城山925 → 940弁天山945 → 弁天山登山口1005 → 1025武蔵増戸駅 → 自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, カメラ, 非常食, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 時計, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着 |
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