| 山行目的 | 樹叢 | | 集合場所・時間 | 自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 燕岳登山口 - 07:30 第二ベンチ - 08:50 合戦小屋 - 10:20 燕山荘 - 11:20 大下りノ頭 - 13:20 喜作レリーフ - 14:00 大天荘（1泊）
05:00 大天荘 - 06:30 東天井岳 - 08:00 常念乗越 - 09:10 常念岳 - 09:15 常念岳山頂 - 10:00 2498m地点 - 11:00 2591m地点 - 12:30 蝶槍 - 12:50 2624m地点 - 13:20 蝶ヶ岳（1泊）
06:00 蝶ヶ岳 - 06:10 妖精ノ池 - 06:40 長塀山 - 09:00 徳沢 - 10:00 明神分岐 - 11:00 上高地バスターミナル | | 緊急時の対応・ルート | 天決行。
大天井以までは引き返すか槍沢に降りる。
常念近辺は一の沢
以降は上高地方面に向かう | | 食事 | 朝食、昼食 行動食（煮干、ドライフルーツ、他乾物）
夕食 アルファ米（４食分持参） | | 計画書の提出先・場所 | AWC2、長野県警 |
氏名 /
役割
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), ライター(1), ナイフ(1), 保険証(1), ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(1), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), スパッツ(1), ストック(1), ビニール袋(5), 替え衣類(2), シュラフ(1), ザックカバー(1), 時計(1), 日焼け止め(1), テーピング(1), 膝サポーター(2), コンタクトレンズ(4), 携帯充電バッテリー(1), 鏡(1), 細引き(1), テントマット(1), プラティパス(1) | | 共同装備品 | テント(1), コンロ(1), ガスカートリッジ(1), コッヘル（鍋）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1) |
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