| 山行目的 | 下見山行 | | 集合場所・時間 | 荻窪駅南口 | 行動予定
（自由記述） | スキー場でビバーク
4:00 起床
5:00 出発
山麓駅→山頂駅→池の峰→浅草岳→薬師岳→千本檜小屋→大日岳→入道岳→五竜岳→神生池→池→阿寺山→広堀川→山麓駅
| | 緊急時の対応・ルート | がんばる。 | | 注意箇所・注意点 | 転滑落・熱中症 | | 食事 | 朝：各自
| | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警・山レコ・ココヘリ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット, ハーネス, ガチャ少々, 靴, 着替え（温泉道具）, 帽子, 水袋（3リッタ以上）, 行動食, 非常食 | | 共同装備品 | 【YS】 テント, 【MA】30ロープ |
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