| 山行目的 | 周回 | | 集合場所・時間 | 三本松茶屋駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 3：00三本松駐車場−4：20太郎山登山口（林道出合）−6：00太郎山−
6：50寒沢宿−9：20大真名子山−10：30小真名子山−12：00帝釈山−
12：30女峰山−13：50荒沢出会ー14：50志津乗越ー16：30男体山ー
17：00P2397−18：50三本松駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | �‐�真名子山−富士見峠−林道−三本松駐車場（帝釈山行き取り止め）
�∋崢転莟曄殞啼察飮伊楙消鷦崗譟蔽紡了街圓�取り止め） | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル, ナイフ |
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