| 山行目的 | 登山 雪山ルート確認 | | 集合場所・時間 | 09:00 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 唐沢鉱泉 - 10:00 2201m地点 - 11:00 黒百合平 11:10 - 11:15 中山峠 - 12:35 2572m地点 - 12:55 東天狗 13:05 - 13:20 2572m地点 - 14:10 中山峠 - 14:15 黒百合平 14:25 - 15:10 2201m地点 - 15:50 唐沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | くろゆりヒュッテ | | 注意箇所・注意点 | 天狗岳直下の下り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, ライター, ツェルト ロープ |
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