| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 自然教室 | 行動予定
（自由記述） | ８：００ 出発 １２：３０山頂 １６：００下山 | | 緊急時の対応・ルート | 無し | | 注意箇所・注意点 | 無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 飲料, コンパス, ヘッドランプ, 筆記用具, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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