| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 09:50 上日川峠 - 10:15 福ちゃん荘 - 10:20 富士見山荘跡 - 11:05 大菩薩峠 11:25 - 11:40 賽ノ河原 - 12:20 雷岩 - 12:30 大菩薩嶺 - 12:40 雷岩 13:40 - 14:20 福ちゃん荘 14:30 - 14:50 上日川峠 | | 緊急時の対応・ルート | 雨の時中止 | | 食事 | 個々持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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