| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 ムジナ平登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 ムジナ平登山口 - 07:15 1103m地点 - 08:05 主尾根 - 09:45 白クラの頭 - 11:05 白砂分岐 - 11:10 鳥甲山 11:30 - 11:35 白砂分岐 - 12:15 赤クラの頭 - 12:55 1672m地点 - 13:25 屋敷山鞍部 - 14:45 屋敷登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 途中敗退 | | 計画書の提出先・場所 | 屋敷登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, 時計 |
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