| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:30 十勝岳温泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 十勝岳温泉 - 07:00 三段山分岐 - 07:40 上ホロ分岐 07:50 - 09:20 かみふらの岳 09:30 - 09:50 上ホロカメットク山 - 10:20 大砲岩 - 11:20 十勝岳 11:50 - 12:30 大砲岩 - 13:10 上ホロカメットク山 - 13:20 かみふらの岳 - 14:20 上ホロ分岐 - 14:50 三段山分岐 - 15:10 十勝岳温泉 | | 食事 | ランチ、非常食1食 | | 計画書の提出先・場所 | 十勝岳温泉登山ポスト￥ |
氏名 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池(1), 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), ライター(1), ナイフ(1), 保険証(1), 飲料(1), ティッシュ(1), 手ぬぐい(1), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具（上下）(1), 防寒着(1), 手袋(1), ビニール袋(1), ザックカバー(1), クマよけ鈴(1), 水筒(1), 時計(1), 日焼け止め(1), 非常食(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1) |
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