| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 伊勢崎市・5:00 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大河原峠 - 09:30 赤谷の分岐 - 09:40 将軍平 - 10:30 蓼科山 11:30 - 12:00 将軍平 - 13:10 1958m地点 - 13:25 天祥寺原 - 13:50 亀甲池 - 14:30 双子池 - 15:15 双子山 - 15:30 大河原峠 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時中止またはピストン | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼食, 行動食, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, スマホ, GPS付時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, 携帯トイレ |
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