| 山行目的 | 写真撮影 | | 集合場所・時間 | 05:00 水場 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 水場 - 06:10 五合目（焼松） - 07:10 六合目（展望台） - 07:50 1586m地点 - 08:40 前巻機山（ニセ巻機） - 08:50 避難小屋 - 09:30 井戸尾根コース分岐 - 09:40 巻機山 - 09:50 井戸尾根コース分岐 - 10:15 1880m地点 - 10:25 割引岳 - 10:30 1880m地点 - 10:55 井戸尾根コース分岐 - 11:15 避難小屋 - 11:25 前巻機山（ニセ巻機） - 11:55 1586m地点 - 12:20 六合目（展望台） - 13:00 五合目（焼松） - 13:50 水場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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