| 集合場所・時間 | 06:30 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 広河原 - 06:55 白根御池小屋分岐 - 09:00 大樺沢二俣 - 11:30 小太郎尾根分岐 - 12:00 北岳肩ノ小屋 12:10 - 12:30 両俣小屋分岐 - 13:00 北岳 - 13:25 両俣小屋分岐 - 13:40 北岳肩ノ小屋（1泊）
06:30 北岳肩ノ小屋 - 06:50 小太郎尾根分岐 - 08:20 白根御池 - 09:50 白根御池小屋分岐 - 10:10 広河原 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, タオル, ストック, カメラ, メガネ, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 水筒（保温性）, ファーストエイドキット, 常備薬, 時計 |
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