| 山行目的 | 歩荷 | | 集合場所・時間 | 西鉄久留米駅・5:45 | 行動予定
（自由記述） | 西鉄久留米5:56=6:24薬院6:36=6:44博多6:59=7:16篠栗7:30-9:00若杉山-12:00三郡山-14:00宝満山-15:30竃神社
| | 緊急時の対応・ルート | �．轡腑Ε臼�､�▲張�タニ-昭和の森 | | 食事 | 行動食×1,非常食×1 | | 計画書の提出先・場所 | 所属山岳会 |
氏名 /
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生年月日 /
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山岳保険 /
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