| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 社会福祉協議会７時 | 行動予定
（自由記述） | 銭函天狗山登山口 9:00 - 9:20 銭天山荘 - 11:00 銭函天狗山 11:30 - 13:30 銭天山荘 - 13:40 銭函天狗山登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 千歳山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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