| 集合場所・時間 | 07:00 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 唐沢鉱泉 - 08:00 2201m地点 - 09:00 黒百合平 09:20 - 09:25 中山峠 - 10:45 2572m地点 - 11:05 東天狗 11:25 - 11:45 西天狗 - 12:25 第１展望台 - 13:05 2147m地点 - 13:55 唐沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, コンパス, 笛, 保険証, 飲料, ティッシュ, 手ぬぐい, 携帯電話, 雨具（上下）, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, ザックカバー, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, カメラ, ファーストエイドキット |
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