| 山行目的 | 大膳原キャンプ場 | | 集合場所・時間 | 12月14日5時20分 福山市駅家町 | 行動予定
（自由記述） | 12月14日 9：00出雲峠 11〜12時大膳原 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | なし | | 食事 | なべ焼きうどん 卵雑炊 | | 計画書の提出先・場所 | 県民の森公園センター |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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