| 集合場所・時間 | 07:00 渋の湯 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 渋の湯 - 08:06 2122m地点 - 08:39 2201m地点 - 09:45 黒百合平 10:15 - 10:20 中山峠 - 11:48 2572m地点 - 12:10 東天狗 - 12:27 2572m地点 - 13:22 中山峠 13:32 - 13:54 2457m地点 - 14:10 中山 - 15:16 高見石小屋 - 15:44 白駒荘（1泊）
08:00 白駒荘 - 08:38 高見石小屋 - 10:17 渋の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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