| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 06:50 修善寺温泉バス停
06:58 修善寺駅バス停
07:15 修善寺駅バス停（松崎行）
07:41 平石バス停
↓ （西伊豆稜線歩道）
10:00 伽藍山
↓
11:00 達磨山
↓
12:00 金冠山
↓
12:30 奥山（省略の場合あり）
↓
14:00 だるま高原レストハウス
14:43 だるま高原レストハウスバス停（修善寺行） | | 緊急時の対応・ルート | 悪条件の場合は車道より下山。奥山、金冠山の省略も検討。 | | 注意箇所・注意点 | 悪天候中止。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, ソフトシェル, フリース, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, スマホ, モバイルバッテリー, アップルウォッチ, タオル |
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