| 山行目的 | バックカントリー | | 計画書の提出先・場所 | 百沢スキー場売店 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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