| 山行目的 | 雪山訓練 | | 集合場所・時間 | 06:14高尾→08:48茅野→09:20茅野バス停→10:17渋の湯 | 行動予定
（自由記述） | 10:35 渋の湯 - 11:41 2122m地点 - 12:14 2201m地点 - 13:20 黒百合平（1泊）
05:30 黒百合平 - 05:35 中山峠 - 07:03 2572m地点 - 07:25 東天狗 - 07:47 西天狗 - 08:09 東天狗 - 08:26 2549m地点 - 08:53 東天狗 - 09:10 2572m地点 - 10:16 黒百合平 - 11:05 2201m地点 - 11:27 2122m地点 - 12:11 渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す
天狗岳やめる |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, ポール, シェラフ | | 共同装備品 | スコップ, 調理用食材, 調味料, ポール, テント, テントマット |
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