| 山行目的 | スノーシュー | | 集合場所・時間 | 高峰高原ホテルに前泊 | 行動予定
（自由記述） | 車坂峠 08:00 → 09:28トーミの頭 → 09:47黒斑山 → 10:05蛇骨岳10:35 → 10:57黒斑山 → 11:08トーミの頭 → 12:01車坂峠 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 黒斑山で引き返す場合もあり | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | スノーシュー, アイゼン | | 共同装備品 | ツェルト, ガス一式 |
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