| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | JR | 行動予定
（自由記述） | 07:45 古里駅 - 08:55 695m地点 - 11:25 曲ヶ谷北峰 - 11:30 1314m地点 - 11:40 川苔山（川乗山） - 11:45 1314m地点 - 12:05 舟井戸 - 12:45 大ダワ - 13:20 瘤高山 - 13:40 本仁田山 - 14:30 安寺沢 - 15:10 奥多摩駅 | | 緊急時の対応・ルート | 折り返して下山 | | 食事 | 水：1.5リットル
昼食：おにぎり2個
行動食：ナッツ、ドライフルーツ、チョコレート菓子
非常食：パスタ1食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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