| 山行目的 | 積雪期トレッキング | | 集合場所・時間 | 08:00 大丸温泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大丸温泉 - 08:26 山麓駅 - 08:45 1459m地点 - 09:44 峰の茶屋跡 - 10:23 1872m地点 - 10:36 茶臼岳 - 10:42 1872m地点 - 11:08 峰の茶屋跡 - 11:47 1459m地点 - 12:00 山麓駅 - 12:20 大丸温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天or強風orトレース無し時はピストン撤退 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
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住所
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ヘルメット |
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