| 山行目的 | 武尊山ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 川場スキー場からリフト乗車 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 西峰 - 09:40 剣ヶ峰山 09:50 - 11:10 武尊山（沖武尊） 11:30 - 12:40 剣ヶ峰山 12:50 - 13:20 西峰 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン下山 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ヘルメット |
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