| 山行目的 | 雪中テント泊 | | 集合場所・時間 | 夜叉神Pスタート | 行動予定
（自由記述） | １月１０日 10:00夜叉神P〜夜叉神峠〜杖立峠〜16:00南御室小屋（テント泊）
１月１１日 南御室小屋〜薬師岳〜観音岳〜地蔵岳ピストン〜南御室小屋
（テント泊）
１月１２日 南御室小屋〜杖立峠〜夜叉神峠〜夜叉神P（下山） | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートなし。
天候悪化が予想される場合は早期撤退。 | | 食事 | 夕食
1日目 ミルフィーユ鍋
2日目 坦々鍋
朝食：前夜の残りで食事。
昼食：行動食＆カップラーメン | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警HPから提出済み |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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