| 山行目的 | ピークハント〜山滑走 | 行動予定
（自由記述） | 12月12日
6:00 喜茂別ルート出発
12:00 山頂到着
13:00 下山
14:00 喜茂別ルート到着
17:30 自宅到着 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時 滑走下山
| | 注意箇所・注意点 | 雪崩の恐れ有り滑走事は沢に入らず尾根沿いに下る。 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅
| | その他 | 山頂到着時・下山時に携帯電話で安否メールを入れる。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, ビーコン, スコップ, ゾンデ, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 保険証, 携帯, 時計, カメラ, ピッケル, アイゼン, ロウソク, 2日分食糧, ガスストーブ, バックカントリー用ザック, ストック, スプリットボード, バックスキン, ヘルメット, ゴーグル |
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