| 山行目的 | 雪遊びをメインにピークハント | | 集合場所・時間 | 奥ダボススキー場駐車場8:15到着予定
リフト8:45乗者予定 | 行動予定
（自由記述） | 9:15リフトトップスタート
9:45避難小屋
11:00小根子岳分岐
11:30根子岳（休憩60分）
13:00小根子岳
13:30避難小屋
14:15リフト乗り場
| | 食事 | 昼食（カップ麺＋おにぎり）、行動食・非常食（カロリーメイト＋ウィダーインゼリー） | | 計画書の提出先・場所 | メールで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール |
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