| 集合場所・時間 | 小井波側の登山口から | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:28 - 10:46 女峰 10:55 - 11:41 夫婦山（男峰） 12:39 - 13:35 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 養豚場前に駐車スペースあり。
登山道は、数センチの雪があり
若干、ぬかるんだ状態で滑りやすい。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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