| 山行目的 | 谷川岳ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 08:15 天神平 - 08:25 1377m地点 - 08:30 1403m地点 - 09:00 熊穴沢避難小屋 09:10 - 09:55 天狗の留まり場 10:05 - 10:50 1952m地点 11:00 - 11:10 オキノ耳 11:20 - 11:30 1952m地点 12:30 - 13:05 天狗の留まり場 - 13:35 熊穴沢避難小屋 13:45 - 14:10 1403m地点 - 14:15 1377m地点 - 14:25 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時はピストンで引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 谷川岳ロープウェイ登山届 | | その他 | ２名共JRO加入。ココヘリID（ID:002748-084） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット |
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