| 山行目的 | レクリエーション | | 集合場所・時間 | 山田温泉前洞門５時集合 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 スタート地点 - 11:30 天狗原山 - 16:30 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 天狗原山まではピストン
東面は状況次第
| | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | GrandTeton105, ケプラーロープ30m |
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