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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 6:00指定場所に集合 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 西蔵王放牧場 - 06:21 うがい場 - 08:20 瀧山 - 09:25 うがい場 - 09:42 西蔵王放牧場 | | 食事 | 携行食、２食分 | | 計画書の提出先・場所 | 山形警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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