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| 山行目的 | 冬の焼石岳登頂 | 行動予定
（自由記述） | 2月14日 ツブ沼登山口発8：00-ツブ沼登山口発9：30-15：00銀名水避難小屋
2月15日 銀名水避難小屋発6：00-焼石岳山頂7：30-銀名水避難小屋8：30-ツブ沼登山口発12：30-13：30ツブ沼登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 2日目悪天候の場合下山 | | 注意箇所・注意点 | 夏道のコース金山沢は渡らず、西側大荒沢沿いにコース取りをする |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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長袖シャツ |
1 |
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長袖インナー |
１ |
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ハードシェル |
1 |
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タイツ |
1 |
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ズボン |
1 |
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靴下 |
2 |
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グローブ |
1 |
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アウター手袋 |
1 |
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予備手袋 |
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防寒着 |
1 |
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雨具 |
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ゲイター |
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マフラー |
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ネックウォーマー |
1 |
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バラクラバ |
1 |
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毛帽子 |
1 |
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着替え |
1 |
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靴 |
1 |
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予備靴ひも |
1 |
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ザック |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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サブザック |
1 |
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アイゼン |
1 |
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ピッケル |
1 |
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ビーコン |
1 |
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スコップ |
1 |
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ゾンデ |
1 |
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昼ご飯 |
2 |
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行動食 |
1 |
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非常食 |
1 |
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調理用食材 |
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調味料 |
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飲料 |
1 |
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水筒（保温性） |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コンロ |
1 |
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コッヘル |
1 |
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食器 |
1 |
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調理器具 |
1 |
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ライター |
1 |
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地図（地形図） |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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計画書 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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GPS |
1 |
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筆記用具 |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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針金 |
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常備薬 |
1 |
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日焼け止め |
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ロールペーパー |
1 |
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保険証 |
1 |
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携帯 |
1 |
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時計 |
1 |
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サングラス |
1 |
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タオル |
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ツェルト |
1 |
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ナイフ |
1 |
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カメラ |
1 |
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ポール |
1 |
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テント |
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テントマット |
1 |
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シェラフ |
1 |
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ヘルメット |
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