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| 山行目的 | 雪のテント泊 | | 集合場所・時間 | 6：00岩倉駅 | 行動予定
（自由記述） | 6:00岩倉駅−6:30朝食−9:00渋の湯
9:30渋の湯−12:00黒百合ヒュッテ（昼食・テント設営）
13:30テン場−15:00東天狗−15:30西天狗−17:00テン場（夕食など）
7:00起床撤収−8:00出発−11:40高見石−12：00高見石小屋（昼食）
14:00渋の湯（下山） | | 緊急時の対応・ルート | 2日目は高見石行かず、そのまま下山するかも | | 食事 | 昼食、夕食
朝食、昼食
行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, スコップ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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