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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 奥飛騨温泉村営駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 新穂高温泉 - 07:05 白出沢出合（奥穂高登山口） - 08:35 滝谷出合 - 09:35 槍平小屋 - 12:05 千丈分岐点 - 14:20 飛騨乗越 - 15:30 千丈分岐点 - 17:00 槍平小屋 - 17:50 滝谷出合 - 19:00 白出沢出合（奥穂高登山口） - 20:35 新穂高温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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