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| 集合場所・時間 | 自動車
駐車：金蔵院駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 金蔵院駐車場 10:53 - 11:10 アド山登山口 11:11 - 12:00 アド山 12:05 - 13:00 カガミ岩 13:07 - 13:10 アド山城見晴台跡 13:30 - 14:25 金蔵院駐車場
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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