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| 山行目的 | 北八ヶ岳ハイキング | | 集合場所・時間 | 8：00 北八ヶ岳ロープウェイ山麓駅駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 山頂駅
11:00 北横岳 11:10
12:10 縞枯山荘 13:00
13:50 縞枯山 14：00
15:00 山頂駅
| | 緊急時の対応・ルート | 強風等の悪天候時は登頂せずに下山 | | 食事 | 縞枯山荘にて | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ツェルト |
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