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| 集合場所・時間 | 08:00 さんちょう駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 さんちょう駅 - 10:30 しかり場分岐 - 11:10 長倉山 - 12:10 奥長倉避難小屋 - 13:50 天池室（加賀室）跡 - 15:00 奥長倉避難小屋 - 15:40 長倉山 - 16:10 しかり場分岐 - 17:40 さんちょう駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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